Quelles garanties pour votre complémentaire santé ?

Le contrat responsable

Un contrat collectif et obligatoire doit obligatoirement être “responsable”. Mais qu’est-ce que ça veut dire exactement ? C’est simple, c’est un type de contrat qui respecte des règles précises pour que l’entreprise puisse profiter de certains avantages, comme :

• Taxe réduite : 13,27 % au lieu de 20,27 % pour les contrats non responsables.
• Déduction fiscale : La part payée par l’employeur est déductible de l’impôt sur les sociétés.
• Pas de charges sociales sur la part de cotisation de l’employeur.
• Opposabilité aux salariés : Ce contrat s’applique à tous les salariés, sans exception.

Pour qu’un contrat soit considéré comme responsable, il doit respecter des critères précis, notamment inclure le dispositif 100 % santé, assurer un minimum de prestations et appliquer des plafonds sur certaines garanties.

L’encadrement des garanties du contrat responsable

Un contrat responsable doit inclure le dispositif 100 % santé. Ce dispositif garantit un remboursement intégral pour les assurés sur certains équipements, comme les lunettes, les prothèses dentaires, et les aides auditives. Et ça ne s’arrête pas là, car il est prévu d’intégrer de nouvelles prestations à ce dispositif dans le futur comme les prothèses capillaires et le fauteuil roulant.
Le contrat doit aussi offrir des garanties minimales, comme :

• Consultations et soins courants : Remboursement intégral du ticket modérateur sur les consultations et les soins couverts par la Sécurité sociale, sauf pour certains médicaments remboursés à 35 % (service médical modéré) ou 15 % (service médical faible), et les cures thermales.
• Soins dentaires : Minimum 125 % de la base de remboursement pour les soins prothétiques et l’orthodontie.
• Hospitalisation : Prise en charge complète du forfait journalier, sans limite de durée.
• Optique : 100 € pour des verres simples, 200 € pour des verres complexes.

Mais il y a aussi des plafonds à respecter :

• Honoraires des médecins non conventionnés ou conventionnés mais n'adhérents pas au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM) : Maximum 200 % de la base de remboursement.
• Optique : verres simples : 420 € (dont 100 € pour la monture), verres complexes : 700 € (dont 100 € pour la monture) et verres très complexes : 800 € (dont 100 € pour la monture)